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Estudo aponta fraudes de R$ 27,8 bilhões contra planos de saúde no ano passado

Empresas de planos de saúde possivelmente pagaram, de forma indevida, no ano de 2017, R$ 27,8 bilhões com despesas hospitalares e solicitações de exames cobrados através de fraudes e procedimentos dispensáveis e desnecessários. A pesquisa foi publicada em um estudo chamado “Impacto das fraudes e desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, efetuado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (o IESS).

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O levantamento evidencia que, em 2017, as fraudes e desperdícios compõem 19% das despesas assistenciais dos planos de saúde com médicos e hospitais, que atingiram a marca de R$ 145,4 bilhões. Os cálculos do estudo apontam que, desse contingente, entre 12% e 18% dos gastos inapropriados configuram fraude no registro inadequado de itens, e de 25% a 40% em solicitações de exames laboratoriais quando não há necessidade de realização dos mesmos.

Base reduzida de beneficiários

Luiz Carneiro, que nada mais é do que o superintendente executivo do instituto responsável pelo estudo, avisa ainda para a elevação no orçamento dos gastos dos planos de saúde com os hospitais, dado que que o levantamento indica que a quantidade de pessoas beneficiadas pela assistência privada reduziu de maneira bastante significativa. “As despesas cresceram de R$ 108 bilhões, em 2014, para R$ 145 bilhões em 2017. Reduziu-se 5,8% do total de beneficiários, porém as despesas assistenciais mostram uma elevação de 34,4% no período”, declara.

O superintendente ressalta ainda que a carência de transparência entre os agentes do setor da saúde e a ausência de indicadores de qualidade proporcionam a existência de práticas abusivas de fraudes e desvios no segmento. Na opinião dele, a ANS tinha a obrigação de regular não apenas empresas operadoras de planos de saúde, mas também todos os agentes que fazem parte da cadeia de valor que fornecem serviço para o segmento, como a indústria farmacêutica e a de equipamentos médicos.

“Países da Europa e os EUA têm regulamentos mais rígidos, por exemplo, dos pagamentos e benefícios entre agentes do setor de saúde e indústria de medicamentos e dispositivos médicos, por exemplo, sendo obrigatória a divulgação desses ganhos”, acrescenta.

Divergências entre os planos de saúde e a ANS

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Passados dois dias de audiência pública para discutir a respeito de alterações nos métodos para o reajuste dos planos de saúde individuais, realizados dia 24 e 25 de Agosto, pela ANS, operadoras e agência reguladora não conseguiram chegar a um denominador comum.

De acordo com a ANS, o intuito era fazer uma análise de todas as propostas apresentadas e “chegar a uma metodologia que forneça mais transparência, previsibilidade e objetividade ao cálculo do reajuste”. Um contingente em torno de 180 pessoas participaram desse evento, número esse dividido entre representantes do segmento, de órgãos de defesa do consumidor e da sociedade.

A ANS mostrou o resultado de um estudo que vem sido realizado desde 2010. De acordo com a proposta da agência, o Fator de Reajuste Anual dos Planos Individuais ou Familiares do setor de saúde suplementar (FRPI) vai ser calculado levando em consideração o Fator de Variação dos Custos Médico-Hospitalares do universo dos Planos Individuais (VCMH), o Fator de Variação de Faixa Etária (FFE) e o Fator de Variação de Produtividade (FGP). Com informações da Agência Brasil.