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Com novas regras, paciente deverá pagar até 40% do valor de atendimentos

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Para se manter sustentável, os planos de saúde estão sempre atualizando o seu sistema e contando com o apoio de órgãos governamentais para a implementação de novas regras. E em mais uma destas mudanças, o paciente agora deverá pagar valores que podem chegar em até 40% na consulta ou procedimento que seja realizado através dos planos de saúde.

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através de um comunicado nesta quinta-feira (28), apresentou as novas regras de cobrança na coparticipação e franquias nos planos de saúde. As regras normativas nº 433 estipulam que os pacientes deverão pagar valores que podem chegar em até 40% em casos de cobranças de coparticipação em cima dos valores de cada um dos procedimentos realizados nos planos.

Todas as novas regras deverão estar 100% em funcionamento a partir dos próximos 180 dias. Essas regras só serão aplicadas para os novos contratos. Para os antigos, até o momento não estão cogitadas mudanças significativas.

Saiba quais são as modalidades dos planos atuais

Atualmente os planos estão divididos entre as categorias:

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  • Plano Regular
  • Com Coparticipação
  • E com Franquia

No plano regular o paciente (cliente) paga somente uma mensalidade fixa, sem a necessidade de arcar com outras cobranças.

Já no plano com coparticipação, o paciente paga uma parte de todo o procedimento para o Plano de Saúde, onde o valor não deverá ultrapassar os 40% estabelecidos pela nova regra.

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Já aqueles que fazem parte do plano com franquias, o paciente (consumidor) deverá arcar com o valor da franquia, além da mensalidade, sempre que necessitar realizar consultas e/ou exames que não estejam inclusos no contrato.

Regras

O valor máximo que poderá ser pago pela coparticipação ou franquia segundo as novas regras, não poderá ultrapassar o valor correspondente a mensalidade do consumidor, que é definido como o limite mensal e/ou as doze mensalidades anuais, correspondente ao limite anual do plano.

Exemplo: Se o cliente/paciente paga por um plano equivalente a R$ 200 por mês, o limite da coparticipação ou franquia mensal não poderá ultrapassar o limite de R$ 200. Então o máximo que o cliente do plano de saúde poderá pagar naquele mês é de R$ 200. Se o limite a ser utilizado for o anual, o valor total da coparticipação ou franquia, não poderá ultrapassar R$ 2400, neste exemplo.

Fica também proibida a utilização da franquia ou coparticipação, colocando diferenças por patologia ou doenças. A nova regra estipula porém que o limite poderá ser aumentado em 50% caso os planos de saúde empresariais consigam prever este aumento através de acordos da empresa com os funcionários ou em convenções coletivas de trabalho.

Se os gastos do cliente ultrapassar o limite pré estabelecido, todos os valores serão arcados integralmente (aquilo que ultrapassar) pelas operadoras. As mesmas não poderão efetuar a cobrança dos valores excedentes no próximo ano.

Em casos de atendimentos em pronto socorro, o valor a ser cobrado deverá ser único e fixo, não sendo levado em consideração a quantidade e categoria de procedimentos que foram realizados. Os valores deverão ser apresentados previamente para o beneficiário e o total não poderá ser superior em 50% o valor total da mensalidade.

Outras regras sobre os novos planos de saúde

Estas regras pré estabelecidas para os novos contratos, preveem a isenção da cobrança de coparticipação e também de franquia em mais de 260 procedimentos e outros eventos de saúde como consultas com médicos generalistas, exames preventivos, tratamentos crônicos e também exames de pré-natal.

Outra regra é que as operadoras dos planos de saúde poderão oferecer bônus, descontos e vantagens para quem possuir bons hábitos de saúde, como caminhadas, alimentação regular, etc. Estes benefícios poderão servir de incentivo para a utilização mais consciente dos procedimentos que são cobertos pelo contrato com as operadoras. Mas mesmo que estes bons hábitos não sejam seguidos, a operadora não poderá proibir a utilização dos serviços.

O que vem sendo mudado nos últimos anos?

Nos últimos 10 anos, o mercado de Planos de Saúde mudou muito, e as opções de mercado com as regras de franquia e coparticipação subiram de 22% para 52% da população. As opções atingiram mais da metade de todos os atuais 48 milhões de brasileiros que possuem planos de saúde.

Apesar de ser uma regra que está prevista na resolução do Conselho de Saúde Suplementar de 1998, até hoje as condições e critérios dos limites não eram claros e as condições eram aplicadas conforme o entendimento de cada operadora.

Agora a ANS acredita que a nova medica acabe incentivando os novos beneficiários a optarem por programas das operadoras que promovam a prevenção de doenças e melhorias na saúde.

Para saber mais sobre as novas regras da ANS, acesse: http://www.ans.gov.br/